早期连续性肾脏替代治疗与横纹肌溶解症患者死亡率降低相关
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日期：2025年08月04日
西京医院的李夏荫团队一项共纳入 134 例患者的单中心回顾性研究结果显示，对于横纹肌溶解症（RM）患者，从开始连续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗到肌酸激酶（CK）峰值出现的时间是死亡率的独立风险因素。CRRT 开始治疗时间越晚，患者死亡风险越高。在 CK 峰值发生后的 4.8 小时内开始 CRRT 可以显著降低患者的 90 天死亡率。
背景和目的
横纹肌溶解症（RM）是一种复杂的临床综合征，其特征是骨骼肌细胞受损，以及肌红蛋白（MB）、肌酸激酶（CK）和电解质等细胞内容物释放到血液循环中。多种医学和外科疾病均可导致 RM 的发生，而且在创伤和热射病患者中尤为常见，其发病率分别高达 31%和 34%。
除了肌肉损伤外，RM 还可引发一系列危及生命的并发症。其中，急性肾损伤（AKI）是 RM 最常见且最严重的并发症，20-60% 的患者会经历 AKI。对于 RM 相关的 AKI 患者，死亡率显著增加，据报道高达 60%。然而，对于出现严重 AKI、电解质紊乱和容量超负荷的危重 RM 患者，除了肾脏替代治疗（RRT）外，没有其他特定的治疗方法可用。
目前还没有研究直接探讨过对 RM 患者启动 CRRT 的时间。因此，本研究对接受 CRRT 的 RM 患者进行了一项回顾性研究，旨在评估 CRRT 启动时间对患者死亡率的影响，并分析患者死亡的风险因素。
方法
这项回顾性队列研究于 2010 年 5 月 1 日至 2021 年 5 月 31 日在空军军医大学西京医院的重症监护室（ICU）和内科病房进行。纳入诊断为 RM（CK >1000 IU/L）且具有典型临床表现或易患 RM 的病因，并在住院期间接受 CRRT 的患者。根据从 CRRT 开始到 CK 峰值出现的中位时间，将患者分为早期 CRRT 组和晚期 CRRT 组。主要结局为 90 天死亡率。
图 1. 患者纳入流程图
注：AMI：急性心肌梗死；CKD：慢性肾病。
结果
研究期间共有 449 名患者符合 RM 的诊断，其中 154 名（34.2%）RM 患者接受了 CRRT 治疗，经过筛选后，最终共纳入 134 例患者。58 名（43.28%）患者在 CK 达峰前接受了 CRRT，76 名（56.72%）患者在 CK 达峰后接受 CRRT。从 CRRT 开始到 CK 达峰的中位时间为 4.8 小时（IQR −16，14），根据中位数将患者分为早期 CRRT 组（在 CK 达峰后 4.8 小时内开始 CRRT）和晚期 CRRT 组（在 CK 达峰后超过 4.8 小时开始 CRRT），每组 67 名患者。
单变量和多变量 logistic 回归分析均显示，晚期 CRRT （单变量 OR 2.31，95% CI 1.13–4.72，p = 0.002；多变量 OR 3.082，95% CI 1.072–8.859，p = 0.037）是 90 天死亡率的独立危险因素（表 3）。
表 3. 对 90 天患者死亡率的单变量和多变量逻辑回归分析
|
特征 |
单变量逻辑回归 |
多变量逻辑回归（模型 1） |
多变量逻辑回归（模型 2） |
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|
OR (95% CI) |
p 值 |
OR (95% CI) |
p 值 |
OR (95% CI) |
p 值 |
|
|
年龄 |
1.04 (1.02–1.07) |
0.000 |
1.028 (0.995–1.063) |
0.101 |
1.042 (1.003–1.081) |
0.032 |
|
使用机械通气(n, %) |
7.63 (3.45–16.84) |
0.000 |
4.632 (1.292–16.61) |
0.019 |
4.861 (1.332–17.742) |
0.017 |
|
使用血管活性药物(n, %) |
5.22 (2.44–11.17) |
0.000 |
1.973 (0.542–7.187) |
0.303 |
2.331 (0.643–8.455) |
0.198 |
|
入院时的变量 |
||||||
|
APACHE II |
1.05 (1.00–1.09) |
0.034 |
0.95 (0.857–1.053) |
0.328 |
0.926 (0.827–1.036) |
0.180 |
|
SOFA |
1.20 (1.08–1.35) |
0.001 |
0.913 (0.655–1.272) |
0.592 |
0.898 (0.64–1.261) |
0.536 |
|
白蛋白 (g/L) |
0.94 (0.9–0.99) |
0.009 |
0.946 (0.815–1.098) |
0.464 |
0.963 (0.828–1.119) |
0.619 |
|
球蛋白 (g/L) |
1.12 (1.03–1.22) |
0.007 |
1.156 (0.909–1.47) |
0.238 |
1.175 (0.922–1.498) |
0.192 |
|
cTnI (ng/mL) |
1.26 (1.07–1.48) |
0.006 |
1.218 (1.011–1.468) |
0.038 |
1.239 (1.024–1.499) |
0.028 |
|
CRRT 开始时的变量 |
||||||
|
APACHE II |
1.09 (1.04–1.15) |
0.000 |
1.087 (0.989–1.195) |
0.083 |
1.086 (0.985–1.199) |
0.099 |
|
SOFA |
1.27 (1.14–1.42) |
0.000 |
1.042 (0.767–1.415) |
0.794 |
1.043 (0.762–1.429) |
0.792 |
|
从入院到开始 CRRT 的时间 (h) |
1.01 (1.00–1.02) |
0.038 |
0.998 (0.988–1.007) |
0.621 |
0.99 (0.977–1.002) |
0.111 |
|
晚期 CRRT |
2.31 (1.13–4.72) |
0.002 |
3.082 (1.072–8.859) |
0.037 |
– |
– |
|
从入院到 CK 峰值出现的时间(h) |
1.016 (1.004–1.029) |
0.010 |
– |
– |
1.026 (1.004–1.049) |
0.023 |
|
钠 (mmol/L) |
1.04 (1.001–1.07) |
0.045 |
1.023 (0.98–1.069) |
0.294 |
1.023 (0.979–1.069) |
0.317 |
|
白蛋白 (g/L) |
0.90 (0.85–0.99) |
0.000 |
0.954 (0.813–1.119) |
0.563 |
0.949 (0.805–1.118) |
0.531 |
|
球蛋白 (g/L) |
1.09 (1.00–1.17) |
0.036 |
0.981 (0.779–1.234) |
0.868 |
0.969 (0.762–1.233) |
0.798 |
在随访期间观察到，90 天死亡率为 38.06%（n = 51），其中早期 CRRT 组有 19 例（28.4%）患者死亡，晚期 CRRT 组有 32 例（47.8%）患者死亡。Kaplan–Meier 生存曲线显示，在随访期间晚期 CRRT 组的死亡风险显著增加（对数秩检验，p = 0.014，图 2）。
图 2. 早期和晚期 CRRT 组 Kaplan-Meier 生存曲线
注：Early CRRT：在峰值CK发生后 4.8 小时内启动 CRRT；Late CRRT：在峰值 CK发生后超过 4.8 小时才启动 CRRT。
结论
在 CK 峰值发生后 4.8 小时内早期开始 CRRT 与较低的 90 天患者死亡率相关。早期 CRRT 与患者死亡率降低相关。RM 患者可能受益于动态监测 CK 值变化并及时启动 CRRT。
