ICM：严重急性肾损伤昏迷患者的肾脏替代治疗启动策略：一项多中心随机对照试验的二次分析
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日期：2025年04月07日
CRRT 在急性肾损伤（AKI）伴昏迷患者中的作用尚不清楚。AKIKI2 试验的一项事后分析比较了标准启动和延迟启动两种 RRT 启动策略对严重 AKI 伴昏迷患者苏醒概率的影响。在严重 AKI 伴昏迷的患者中，更早启动 RRT 治疗，患者从昏迷中苏醒的几率更大。
这项研究表明，在重症 AKI 伴昏迷患者中，RRT可能是临床医生用来缩短昏迷时间的工具。
背景和目的
急性脑病表现为昏迷或谵妄，在重症患者中很常见，与短期和长期预后不良有关。多种非排他性机制都有可能诱发重症患者的急性脑病，包括缺氧、败血症、神经毒性药物暴露以及常见的代谢紊乱。近年来，很多研究都显示出了 AKI 与与昏迷和谵妄之间的独立关联，并提出了各种机制。但是 RRT 对 AKI 的管理是否会影响 AKI 与昏迷之间的关联在很大程度上是未知的，并且神经系统的状态通常不被视为启动 RRT 的标准。
本研究旨在根据启动 RRT 前的延迟程度，比较重症 AKI 患者从昏迷中醒来的情况。
方法
本研究是对 AKIKI2（Artificial Kidney Initiation for Kidney Injury 2）试验的事后分析，AKIKI2 是一项非盲多中心、随机、对照试验，比较两种延迟 RRT 的策略（标准策略和延迟策略）的安全性和有效性。AKIKI 2 试验纳入 KDIGO 分类为 AKI 3 期的 ICU 成人患者，将少尿或无尿 ＞72 小时或血尿素氮 >112 mg/dL 的患者随机分成标准启动组和延迟启动组，标准启动组立即启动 RRT，延迟启动组持续监测直到出现紧急指征（出现并发症或血尿素氮 ≥140 mg/dL）时才启动 RRT。
本研究只纳入了随机分组时处于昏迷状态（Richmond Agitation-Sedation Scale 量表 [RASS] <−3，无论是否镇静）的患者。并建立了一个多状态模型，定义了五种互斥状态：死亡、昏迷（RASS＜−3）、不完全清醒（RASS[−3；−2]）、清醒（RASS[−1；+1]连续两天）和躁动（RASS>+1）。观察患者在随机分组后 28 天内从昏迷到苏醒的转变。
结果
研究共纳入了 168 例昏迷患者（90 例标准启动和 78 例延迟启动）进行随机分组，在随机分组后的前 28 天内，标准启动组 90 例患者中有 88 例（98%）接受了 RRT，而延迟启动组 78 例患者中有 66 例（85%）接受了 RRT，标准启动组和延迟启动组的中位延迟时间分别为 3h 和 40h（p<0.001）。
在延迟启动组中，患者从昏迷状态向苏醒状态转变的强度更低（HR= 0.36 (95% CI 0.17–0.78)； p=0.010）（图2）。
图 2 研究 28 天内不同随机分组患者保持清醒的概率
从随机分组到第 28 天，标准启动组和延迟启动组的平均清醒时间分别为 10.11 天和 7.63 天，绝对差异为 -2.48天（p=0.093），没有显著性差异。
此外，两组患者成功脱离机械通气的时间也无显著性差异（中位延迟时间 14 vs 13 天；p=0.65）（图3）
图 3 研究 28 天内不同随机分组患者的机械通气脱机概率
结论
在患有严重 AKI 的昏迷患者中，延迟启动 RRT 的策略导致从昏迷转变为清醒的机会变低。
参考文献
Rambaud, T., Hajage, D., Dreyfuss, D. et al. Renal replacement therapy initiation strategies in comatose patients with severe acute kidney injury: a secondary analysis of a multicenter randomized controlled trial. Intensive Care Med 50, 385–394 （2024）.
