含钙与无钙置换液的局部枸橼酸抗凝技术在连续性肾脏替代治疗中的比较：一项随机对照试验
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日期：2025年08月18日
华西医院张凌教授团队一项共纳入 64 例患者、149 例次体外循环管路的随机对照试验发现，在局部枸橼酸抗凝（RCA）的治疗中，含钙置换液组和无钙置换液组的管路平均循环寿命（58.1h vs. 55.3h，P = 0.89）、4% 枸橼酸溶液的输注量平均值（171.1ml/h vs. 169.0ml/h，P = 0.49）、住院期间的死亡率（40% vs. 45%，P = 0.70），急性肾损伤（AKI）患者的肾功能恢复率（73% vs. 58%，P = 0.27）等均没有显著性差异。因此，使用含钙置换液的简化枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗（CRRT）中是安全有效的，且更为方便。
背景和目的
局部枸橼酸抗凝（RCA）已被证实比全身性或局部肝素抗凝对连续性肾脏替代疗法（CRRT）更有效且更安全，还可以降低管路损坏和出血风险。枸橼酸通过螯合体外循环中的离子钙（iCa）来阻断凝血级联反应，从而发挥抗凝作用。
传统 RCA 通常使用不含钙的溶液，因此需要持续大剂量地全身性输注钙剂，以补充从废液中丢失的钙并预防低钙血症。然而，一些国家静脉用钙剂的短缺、无钙溶液的复杂方案以及增加的工作量，限制了 RCA 的应用。此前，张凌教授团队开发了一种基于 RCA 的简化连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）方案，使用 4% 枸橼酸三钠溶液和市售的含钙置换液，使 RCA 在 CRRT 中应用更便捷，且已被证实安全有效，无需大剂量持续输注钙剂。
然而，尚不清楚含钙及无钙两种置换液对滤器乃至患者的临床结局是否有不同影响。因此本次研究进行了一项前瞻性单中心随机临床试验（RCT），以观察使用含钙溶液的 RCA 的疗效和安全性。
方法
这项研究在于 2017 年 9 月至 2019 年 9 月在四川大学华西医院重症监护室（ICU）进行，纳入因急性肾损伤（AKI）或慢性肾脏病（CKD）需要 CRRT 治疗且血流动力学稳定，适合 CVVHDF 模式，年龄在 18～80 岁的重症患者；
图 1. 患者纳入流程图
研究最终纳入 64 名患者并将其随机分配至两个基于枸橼酸抗凝的 CRRT 治疗组，分别使用含钙置换液（含钙组，n = 35）和无钙置换液（无钙组，n = 29）。两组患者均接受 CVVHDF 治疗，使用后稀释模式，CRRT 剂量为 20～35 mL/kgh （透析：置换液=1:1）。血流量设置为 150 mL/min，并根据治疗期间 iCa 浓度进行调整。使用 4% 枸橼酸钠溶液进行抗凝，控制滤器后钙离子浓度为 0.25～0.35 mmol/L，滤器前钙离子浓度为 0.90～1.20 mmol/L。含钙组根据需要间歇性推注的 10% 葡糖糖酸钙以维持目标 iCa 水平；无钙组以 18～25 mL/h 的速度持续输注 10% 葡萄糖酸钙。
图 2. 基于RCA的后稀释CVVHDF中，含钙（A）和无钙（B）置换液应用的标准方案。
主要终点是循环管路寿命（以小时为单位）。次要终点包括住院期间死亡率、ICU 住院时间、AKI 患者肾功能恢复率、并发症发生率以及血清和滤出液枸橼酸和钙浓度。
结果
最终，含钙置换液组共纳入 35 名患者和 82 个循环通路，无钙置换液组纳入 29 名患者和 67 个循环通路（图 1）。
在 CVVHDF 治疗期间，治疗参数基本相当。在含钙组中，当滤器前离子钙低于 0.85 mmol/L 时，以间歇性静脉推注方式输注，平均输注剂量为 1.47±1.34 mL/h（0.34 ± 0.31 mmol/h）；在无钙组中，通过泵连续输注，平均输注速率为 20.16 ± 3.62 mL/h（4.69 ± 0.84 mmol/h，P < 0.01）。（表 1）
表 1. 接受 CRRT 的 AKI 或 CKD 患者 CVVHDF 治疗期间的参数。
|
参数 |
含钙组（n = 35） |
无钙组（n = 29） |
t/z/χ2 |
P 值 |
|
血管部位 |
0.38∗ |
0.68 |
||
|
股静脉 |
31 （89） |
27 （93） |
||
|
右颈静脉 |
4 （11） |
2 （7） |
||
|
透析液流量（L/h） |
1.07 ± 0.22 |
1.03 ± 0.13 |
−1.43† |
0.16 |
|
后稀释置换液流量（L/h） |
0.98 ± 0.13 |
0.91 ± 0.19 |
−1.51† |
0.13 |
|
滤过分数（%） |
19.3 ± 2.5 |
19.7 ± 2.3 |
0.57† |
0.54 |
|
血流量（mL/min） |
143.0 ± 9.5 |
144.7 ± 6.0 |
1.08† |
0.28 |
|
4% 枸橼酸钠流量（mL/h） |
171.1 ± 15.9 |
169.0 ± 15.1 |
−0.69† |
0.49 |
|
10%葡萄糖酸钙补充剂 （mL/h） |
1.47 ± 1.34 |
20.16 ± 3.62 |
40.11† |
<0.01 |
|
初始 TMP（mmHg） |
53.0 （16.5） |
55.0 （30.0） |
−0.69‡ |
0.5 |
|
撤机 TMP（mmHg） |
110.0 （127.5） |
127.0 （193.0） |
−0.45‡ |
0.65 |
注：数值以均值±标准差、n (%) 或中位数 (IQR) 表示。*，χ2值； †，t 值；‡，Z 值。
研究共纳入了 149 个循环（含钙组 82 个，无钙组 67 个）和 7609 个循环小时（4335 h vs. 3274 h）。结果显示含钙组和无钙组的总循环寿命无显著差异（58.1 h vs. 55.3 h，P = 0.89）；首次循环使用寿命也相似（62.3 h vs. 58.3 h，P = 0.99）。（表 2）
表 2. 接受连续肾脏替代治疗的 AKI 或 CKD 患者的循环和临床结果
|
变量 |
含钙组 |
无钙组 |
统计 |
P 值 |
|
总循环通路结果 |
n = 82 |
n = 67 |
||
|
平均循环管路寿命 （95% CI, h） |
58.1 （53.8–62.4） |
55.3 （49.7–60.9） |
– |
0.89 |
|
中位数（区间，h） |
55.3 （5.3, 72.0） |
53.0 （5.5, 72.0） |
||
|
≥24 h ≥24 小时 |
86% |
84% |
||
|
≥48 h ≥48 小时 |
56% |
55% |
||
|
≥72 h ≥72 小时 |
33% |
29% |
||
|
循环中断原因，n/总数 （%） |
2.93∗ |
0.57 |
||
|
管路凝血 |
38 （46） |
28 （42） |
||
|
气泡捕捉室凝血 |
8/38 |
3/28 |
||
|
常规滤器更换 （72 h） |
24 （29） |
20 （30） |
||
|
导管功能障碍 |
0 （0） |
2 （3） |
||
|
放弃 CVVHDF |
15 （18） |
14 （21） |
||
|
转运 |
5 （6） |
3 （5） |
||
|
总结总循环结果 |
0.40∗ |
0.82 |
||
|
凝固 |
38 （46） |
28 （42） |
||
|
未凝固（72 h） |
24 （29） |
20 （30） |
||
|
不明确 |
20 （24） |
19 （28） |
||
|
首次循环结果 |
n = 35 |
n = 29 |
||
|
平均生存时间 （95% CI, h） |
62.3 （57.3–67.3） |
58.3 （50.1–66.6） |
0.99 |
|
|
循环中断原因 |
0.18∗ |
0.76 |
||
|
管路凝血 |
16 （46） |
12 （41） |
||
|
气泡捕捉室凝血 |
2/16 |
2/12 |
||
|
常规滤器更换 （72 h） |
13 （37） |
9 （31） |
||
|
导管功能障碍 |
0 （0） |
1 （3） |
||
|
放弃 CVVHDF |
4 （11） |
5 （17） |
||
|
转运 |
2 （6） |
2 （7） |
||
|
患者预后 |
n = 35 |
n = 29 |
||
|
住院期间死亡率 |
14 （40） |
13 （45） |
0.15∗ |
0.7 |
|
AKI 肾脏恢复情况† |
19 （73） |
14 （58） |
1.21∗ |
0.27 |
|
ICU 住院时间（days） |
20 （27） |
26 （15） |
−0.80‡ |
0.27 |
|
不良事件 （%） |
||||
|
枸橼酸盐积蓄 |
3 （9） |
3 （10） |
0.06∗ |
0.81 |
|
出血 |
1 （3） |
0 |
0.84∗ |
0.55 |
|
低钠血症 |
5 （14） |
4 （14） |
0.01∗ |
0.96 |
同时 Kaplan-Meier 生存分析显示，使用含钙置换液时，所有循环的寿命（图 3A）和首次循环的寿命（图 3B）均与无钙组没有显著性差异。
图 3. 所有血液滤过器使用寿命（A） 和首次循环使用寿命（B）的 Kaplan-Meier 曲线
住院期间含钙组和无钙组的死亡率无显著性差异（40% vs. 45%，P=0.7）；ICU 住院时间相似（20d vs. 26d，P=0.27）。此外，在 AKI 患者中，两组患者在撤除 CVVHDF 后的肾功能恢复率也相似（19/26（73%） vs. 14/24（58%），P=0.27）。同时，两组间的不良事件结果也无显著性差异。
结论
与无钙置换液相比，使用含钙置换液的患者在循环管路寿命、死亡率、肾功能恢复率、ICU 住院时间以及枸橼酸积蓄、出血和低钠血症等不良事件的临床结果方面，具有相似的疗效。因此，使用含钙置换液的简化枸橼酸抗凝在血液透析滤过（后稀释）中是安全有效的，且更为方便。
参考文献
Wei, Tiantian; Tang, Xin; Zhang, Ling; Lin, Li; Li, Peiyun; Wang, Fang; Fu, Ping. Calcium-containing versus calcium-free replacement solution in regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy: a randomized controlled trial. Chinese Medical Journal 135(20):p 2478-2487, October 20, 2022. | DOI: 10.1097/CM9.0000000000002369
