匹兹堡大学的 Raghavan 等通过对 RENAL 研究的二次分析发现，在接受连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗的急性肾损伤危重患者中，净超滤率（即液体清除速率）大于 1.75 mL/kg/h 与死亡率增加相关。

背景和目的

液体超负荷是危重症合并急性肾损伤患者中常见的并发症，超过三分之二的患者会出现该问题，且与死亡率独立相关。当液体超负荷对利尿剂治疗无反应时，国际实践指南建议进行净超滤（NUF）。相关研究表明 NUF 可以降低死亡率。然而，危重症患者的最佳 NUF 速率仍存在不确定性。较慢的 NUF 速率与组织水肿和器官功能障碍的持续暴露相关，而较高的NUF速率则与血流动力学应激相关，这两种并发症均可能降低生存率。

因此，本研究对正常与增强水平（RENAL）肾脏替代治疗随机评估临床试验（一项针对接受 CVVHDF 治疗的危重症患者的试验）进行了二次分析，探讨 NUF 速率与 90 天生存率及治疗期间不良事件的关联。

方法

RENAL 研究是一项多中心随机临床试验，旨在比较连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）对危重症急性肾损伤患者进行两种不同强度溶质控制的疗效。研究于 2005 年 12 月 30 日至 2008 年 11 月 28 日在澳大利亚和新西兰的 35 个重症监护室（ICU）开展；

本次研究是对 RENAL 研究进行二次分析。研究纳入临床医生判断需要行 CVVHDF 的危重症成人急性肾损伤患者（包括少尿、严重器官水肿、高钾血症、尿毒症和/或严重代谢性酸中毒），NUF 速率由临床医生决定。根据 NUF 速率的三分位数将患者分为 3 组：（1）低速率组，小于 1.01 mL/kg/h;（2）中速率组，1.01-1.75 mL/kg/h;（3）高速率组，大于 1.75 mL/kg/h。

结果

研究共纳入了 1434 例符合条件的患者中，924 例患者为男性，低速率组 477 例（33.3%），中速率组 479 例（33.4%），高速率组 478 例（33.3%）。共 634 例（44.2%）死亡。

与低速率组和中速率组患者相比，高速率组的患者机械通气中位时间、ICU 住院时间和住院时间均更长。第 28 天时，高速率组的患者中依赖透析的比例更高，但第 90 天时无差异，这主要归因于高速率组患者的死亡率更高（高速率组死亡 232 例占 48.6%；中速率组死亡 188 例占 39.2%；低速率组死亡 214 例占 44.9%；P=0.01）。

表3. NUF 与格雷模型存活率的关联

注：低速率组：<1.01 mL/kg/h；中速率组：1.01-1.75 mL/kg/h；高速率组：>1.75 mL/kg/h

与低速率组相比，高速率组与更低的生存率相关，这种差异虽不稳定但从第 7 天至第 90 天持续存在。这种关联未因器官水肿分层、脓毒症、eGFR<60 mL/min/1.73m²、心血管 SOFA 评分均值 ≥3 或高强度 CVVHDF 而减弱。同时，与中速率组的患者相比，高速率组的患者在第 7 天至第 90 天期间也同样存在相似的风险（表 3，图 1）。

注：风险比（蓝色实线）显示为 95% CI（蓝色虚线）。橙色线表示风险比为 1。风险比小于 1 提示 NUF 率与较低死亡率相关，风险比大于 1 提示 NUF 率与较高死亡率相关。

图1. 格雷模型的净超滤率（NUF）率和存活率

NUF 速率每增加 0.5 mL/kg/h 与第 3 天至第 90 天期间死亡率升高相关（图1）。在有可用病前肌酐水平数据的患者中，NUF 速率大于 1.75 mL/kg/h 也与死亡率升高相关（第 16-33 天；aHR，1.75；95% CI，1.15-2.67；P =0 .02）。在存在累积液体平衡的情况下，净超滤率与死亡风险显著相关（aHR，1.00；95% CI，1.00-1.00；交互作用 P 值 = 0.001）。使用联合模型分析，NUF 率的纵向增加与死亡风险相关（β = .056；P <0 .001）。

局限性

首先，研究结果可能受到患者层面和医院层面已测量及未测量混杂因素的偏倚影响。其次，未收集种族/族裔、合并症及治疗期间低血压发作的数据。此外，CVVHDF 启动前的液体平衡数据不可得，鉴于这些局限性，NUF 速率大于 1.75 mL/kg/h 相关的风险可能低于本研究中测量的结果。

结论

在接受 CVVHDF 治疗的危重症患者中，与 NUF 速率小于 1.01 mL/kg/h 相比，NUF 速率大于 1.75 mL/kg/h 与更低的生存率相关。

参考文献

Murugan R, Kerti SJ, Chang CH, et al. Association of Net Ultrafiltration Rate With Mortality Among Critically Ill Adults With Acute Kidney Injury Receiving Continuous Venovenous Hemodiafiltration: A Secondary Analysis of the Randomized Evaluation of Normal vs Augmented Level (RENAL) of Renal Replacement Therapy Trial. JAMA Netw Open. 2019;2(6):e195418. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.5418

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