关于危重症急性肾损伤（AKI）患者最佳肾脏替代治疗（RRT）模式的选择一直存在争议。Ron Wald 等研究者对 STARRT-AKI 试验进行了回顾性分析，发现连续性肾脏替代治疗（CRRT）与随机分组后 90 天全因死亡率或 RRT 依赖的综合风险较低相关。初始模式为 CRRT 的患者的 90 天死亡率或 RRT 依赖风险较间歇性血液透析（IHD）模式减少 19%，尤其是 RRT 天数超过 3 天的患者减少 37%。

背景和目的

危重症疾病常常合并急性肾损伤（AKI），而在相当一部分难治性并发症或严重持续性 AKI 患者中，肾脏替代治疗（RRT）仍然是支持治疗的关键手段。在 ICU 环境中，常用的 RRT 模式是间歇性血液透析（IHD）和连续性肾脏替代治疗（CRRT）。IHD 通常隔一天进行一次，每次 3-5 小时，使用传统透析机进行。而 CRRT 使用专门的 CRRT 设备进行长时间（> 24 小时）持续治疗，其溶质清除和液体清除速度较慢。对于血流动力学不稳定、多器官衰竭以及有脑水肿风险或证据（例如脑损伤、肝功能衰竭）的危重患者，通常首选 CRRT，而 IHD 被认为更适合于血流动力学稳定、不使用血管活性药物支持的患者、急性可透析毒素中毒的患者；或有选择性代谢紊乱紧急指征（例如难治性高钾血症）的患者。

尽管各类指南均建议优先使用 CRRT 治疗血流动力学不稳定的患者以及存在颅内高压或颅内高压风险的患者。但既往的随机试验或分析并未一致证明 CRRT 在死亡率或肾脏恢复方面优于 IHD，或者存在试验样本小、设计不合理等问题，对于 AKI 危重患者的最佳 RRT 方式选择，临床上仍存在不确定性。

本研究旨在评估使用不同的初始 RRT 模式是否会影响患有严重 AKI 的危重患者的临床结局。

方法

本次研究是对 STARRT-AKI 试验^[注1]进行二次分析，STARRT-AKI 试验是一项多中心、随机、对照试验，比较两种 RRT 的策略（加速策略和标准策略）的安全性和有效性。

注1：STARRT-AKI 试验：STandard vs Accelerated initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injur（急性肾损伤标准与加速启动肾脏替代治疗试验）

本研究只纳入在 STARRT-AKI 试验的改良意向治疗分析中接受过至少一次 RRT（CRRT 或 IHD）的患者，根据初始 RRT 模式的不同，将患者分为 CRRT 组和 IHD 组。由于 RRT 模式有时以整合的方式实施，因此还评估了 ICU 中 RRT 天数（随机分组后前 14 天内）与 CRRT 天数的比例。CRRT 天数比例被定义为连续变量，并以 20% 为增量进行分类。

图1 患者筛选流程

主要结局指标是随机分组后 90 天内全因死亡率或 RRT 依赖性的综合结果。次要结局指标包括：不使用呼吸机的天数、不使用血管活性药物的天数、不使用 ICU 的天数（均为 28 天）、ICU 住院时间、住院时间以及 90 天内不使用医院的天数。

结果

研究共纳入了 2196 名患者，CRRT 组 1590 名（72.4%），IHD 组 606 名（27.6%）。其中，CRRT 组有 823 例（51.8%）患者和 IHD 组有 329 例（54.3%）患者在 90 天内发生了死亡或 RRT 依赖（OR =0.81；95% CI [0.66～0.99]），与 IHD 组相比， CRRT 组患者 90 内死亡或 RRT 依赖的综合风险较低。

在 CRRT 组和 IHD 组的患者中，分别有 752 例（47.3%）和 279 例（46.0%）患者发生 90 天全因死亡（OR= 0.90；95% CI [0.74～1.11]）。 CRRT 组的患者 90 内 RRT 依赖风险低于 IHD 组的患者（OR=0.61；95% CI [0.39～0.94]）。CRRT 组与 IHD 组相比，ICU 入住时间、住院时间、28 天呼吸机停用天数和血管活性药物停用天数的差异无统计学意义。然而，与 IHD 组相比，CRRT 组在 28 天 ICU 停用天数和 90 天时医院停用天数均有所增加。

表1 初始 RRT 模式与主要和次要结局之间的关联

敏感性分析显示，将队列限制为接受至少 3 天 RRT 的患者后，初始RRT模式为 CRRT 的患者 90 天死亡率和 RRT 依赖的风险较 IHD 模式显著降低（OR= 0.63；95% CI [0.48–0.83]）。键补充表4

补充表 4. 敏感性分析：采用不同队列定义，RRT 和CRRT的启动与 90 天死亡或 RRT 依赖复合结局之间的关联。

以 10%为增量进行评估的 CRRT 治疗时间比例与 90 天死亡或 RRT 依赖的综合结局无关（OR=0.99；95% CI 0.97-1.02），但与 90 天 RRT 依赖风险降低相关（OR=0.94，95% CI 0.9-0.98）。CRRT 治疗时间（按不同类别评估）与临床结局之间的关联见补充表 5

补充表 5. 随机化后前14天内CRRT时间比例与临床结局之间的关联

结论

在此次 STARRT-AKI 试验的二次分析中，与初始 IHD 相比，初始 CRRT 治疗与 90 天死亡率或 RRT 依赖风险显著降低相关，这主要是由于 RRT 依赖风险降低， 90 天内 RRT 依赖风险相对降低 39%，尤其是 RRT 天数超过3天的患者 RRT 依赖风险减少了 37%。初始 RRT 治疗方式的选择 CRRT 可能对肾脏恢复至 RRT 独立性至关重要。

参考文献

Wald, R., Gaudry, S., da Costa, B.R. et al. Initiation of continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in critically ill patients with severe acute kidney injury: a secondary analysis of STARRT-AKI trial. Intensive Care Med 49, 1305–1316 (2023). https://doi.org/10.1007/s00134-023-07211-8

相关资料下载  连续肾脏替代治疗与间歇性血液透析在重症急性肾损伤患者中的比较：STARRT-AKI 试验的二次分析