2024 年四川大学华西医院团队报道的一项回顾性队列研究证实，在无抗凝剂的连续性肾脏替代治疗（CRRT）中，将血流速率（BFR）从常规的 200 ml/min 提升至 250 ml/min，可显著延长体外循环回路的使用寿命，并可能改善患者的临床结局，尤其是降低院内死亡率。跨膜压（TMP）的降低在其中起到了关键的中介作用。

背景和目的

连续性肾脏替代疗法（CRRT）是治疗危重症患者（例如急性肾损伤（AKI）、脓毒症等）的基石疗法。CRRT 的成功实施取决于维持体外循环回路的持续血流。然而，体外循环回路凝血是常见并发症，会中断治疗、降低疗效、增加失血风险和医护人员工作负担。对于一些出血风险高的患者，无抗凝 CRRT 仍然是必要的选择，报道显示其使用率高达 33%-50%。但其管路寿命通常显著缩短（多为12-32小时），约 60%的回路在最初 24 小时内失效。这些发现凸显了在不使用抗凝剂的情况下，迫切需要找到能够延长回路寿命的可控因素。

既往研究表明，较高的血流速度（BFR）可通过减少血液淤滞和降低 CRRT 期间血栓形成的风险来延长体外循环回路的使用寿命。但在无抗凝情境下的证据有限且不一致。在此背景下，华西医院团队开展了一项回顾性队列研究，旨在评估不同血流限制水平对无抗凝剂连续性肾脏替代疗法（CRRT）回路寿命的影响，从而为优化高出血风险患者的治疗策略提供循证指导。

方法

这项回顾性队列研究评估了 2023 年 9 月 1 日至 2024 年 6 月 29 日期间四川大学华西医院 7 个重症监护病房（ICU）接受无抗凝 CRRT 的成年患者（≥18 岁）。排除标准为临床资料不完整无法分析的患者，或在 CRRT 治疗期间改用不同抗凝策略或血流速率（BFR）水平的患者。根据治疗期间血流速率将患者分为两组：200 ml/min组（132个回路）和250 ml/min组（109个回路）。

主要终点为回路寿命（从 CRRT 开始到因凝血或其他原因终止的时间）。次要终点包括：(i) 达到预设寿命里程碑（12 小时、24 小时、48 小时和 72 小时）的回路比例；(ii) 临床结局，包括有创机械通气发生率、住院时长、院内死亡率和出院时透析依赖性；(iii) CRRT 开始后不同时间点回路压力的动态变化，包括动脉压（AP）、静脉压（VP）和跨膜压（TMP）。

结果

研究期间，共有 128 例接受无抗凝 CRRT 治疗的患者纳入分析，共使用了 241 个体外循环回路。其中，200 ml/min 组 132 个回路，250 ml/min 组 109 个回路。所有 CRRT 回路均按照无抗凝方案运行，血流速度（BFR）在整个治疗期间维持在预设水平。

回路整体寿命比较

BFR 为 250 ml/min 的回路与 200 ml/min 的回路相比，其总体中位使用寿命显著延长（33.5 小时 vs. 13 小时，P < .001）（表 2）。Kaplan-Meier 曲线进一步证实，较高的血流速度与更高的 72 小时回路存活率相关（HR = 0.475，95%CI 0.329–0.685， P < .001）（图 1）。在 Cox 回归生存分析中，在校正了基线人口学特征和混杂因素后，模型 2（HR = 0.52，95%CI 0.35–0.76， P < .001）和模型 3（HR = 0.49，95%CI 0.29–0.84， P = .009）均得出一致的结果（表 3）。此外，250 ml/min 组的回路达到预设寿命里程碑的可能性也显著更高。具体而言，250 ml/min 组中有 13.76% 的回路达到 72 小时的寿命，而 200 ml/min 组仅为 3.79%（P = .005）。同样，在 12 小时（85.32% vs. 65.91%）、24 小时（64.22% vs. 30.30%）和 48 小时（33.94% vs. 9.09%）后，250 ml/min 组的回路通畅率始终优于 200 ml/min 组（所有 P 值均 <0.001）（表 2）。

表 2. 200 ml/min 组和 250 ml/min 组的回路寿命和临床结果

图 1. 整个回路 72 小时生存率的 K-M 曲线

表 3. 基于 BFR 水平的总体、凝血和首次回路寿命的多变量 Cox 比例风险模型

模型 1：未调整模型;

模型 2：按年龄、性别和 BMI 调整;

模型 3：根据年龄、性别、BMI、滤器类型、CRRT 适应症、抗凝剂使用情况、滤过因子 (FF)、总凝血酶原时间 (TT)、甘油三酯 (TG)、血尿素氮 (BUN)、尿酸 (UA) 和基线乳酸水平进行调整

凝血回路寿命的比较

在 241 个回路中，有 122 个（50.62%）因凝血而终止治疗，其中滤器被确定为血栓形成的主要部位，占凝血事件的 85.25%（表 2）。K-M 曲线同样显示，较高的血流速率（BFR）带来了更好的 72 小时回路存活率（HR = 0.469，95% CI：0.321–0.685，P < .001）（图 2）。在模型 2（HR = 0.47，95% CI：0.31–0.70，P < .001）和模型 3（HR = 0.44，95% CI：0.25–0.76，P = .003）中校正潜在干扰因素后，该结果仍具有统计学显著性（表 3）。在较高 BFR 组（250 ml/min）中，凝血回路的中位寿命显著更长（31 小时 vs. 15.5 小时，P < .001），表明较高的 BFR 延迟了凝血的发生（表 2）。

图 2. 凝血回路 72 小时存活率的 K-M 曲线

比较每个患者首个回路的使用寿命

对于每位患者的首个回路（n = 128），250 ml/min 组同样表现出更优的性能，中位寿命为 37.0 小时，而 200 ml/min 组为 18.0 小时（P < .001）（表 2）。K-M 分析也显示了类似的结果（HR = 0.610，95% CI 0.373–0.998，P = .046）（图 3）。在多变量 Cox 回归中，这一关联在完全校正的模型 3 中仍然显著（HR = 0.48，95% CI 0.23–0.99，P = .046），但在模型 2 中未达到统计学显著性（HR = 0.68，95% CI 0.40–1.14，P = .142）（表 3）。

图 3. 首个回路 72 小时存活率的 K-M 曲线

影响回路寿命的其他独立因素

多变量 Cox 回归分析确定了除血流速率（BFR）之外的其他几个回路寿命独立预测因素。较高的置换液速率、存在高脂血症以及红细胞压积（Hct）≥0.30 与较差的回路通畅性相关。而使用 ST150 滤器、同时使用非 CRRT 目的的抗凝药物以及较高的活化部分凝血活酶时间（APTT）则与回路存活率改善相关。

临床结局

如表 2所示，250 ml/min 组患者的院内死亡率显著低于 200 ml/min 组（65.14% vs. 81.06%，P = .005）。两组间需要有创机械通气的患者比例无显著差异（38.53% vs. 40.15%，P = .798）。在存活患者中，250 ml/min 组出院时仍依赖透析的比例较低（65.79% vs. 88%，P = .048）。然而，250 ml/min 组患者的住院时间略长（25.5天 vs. 23天，P = .005）。在根据基线疾病严重程度（包括乳酸水平、血管加压药需求及机械通气）进行校正后，仅院内死亡率仍具有统计学显著性（OR = 0.32，95%CI 0.17–0.60，P < .001），而高BFR组与低BFR组之间，存活患者的透析依赖性（OR = 3.43，95%CI 0.79–14.87，P = .100）和住院时间（β = 6.36，95%CI −1.51–14.24，P = .119）则无显著差异（补充表 S1）。

补充表 S1. 校正基线疾病严重程度后，较高血流速率（BFR）与临床结局关联的Logistic和线性回归分析

模型 1： 未校正模型

模型 2： 校正基线乳酸水平、血管加压药需求及机械通气

与BFR相关的回路压力动态变化对回路凝血的影响

在较高 BFR（250 ml/min）条件下，与较低 BFR 相比，动脉压（AP）和静脉压（VP）的绝对值在各个时间点均显著升高（所有 P < .001），峰值时 AP 达到 -136 mmHg vs. -98 mmHg，VP达到 116 mmHg vs. 86.5 mmHg（图 4和补充表 S2）。虽然这些压力升高可能增加回路报警的可能性，但跨膜压（TMP）呈现出相反的模式，在高 BFR 组的所有观察时间点均持续较低（所有 P < .001）。这一较低的TMP具有临床意义，因为它与较低的凝血风险相关，这得到了Logistic回归（例如18小时OR = 1.03，95%CI 1.01–1.05，P < .001）以及TMP与回路存活率之间随时间推移逐渐增强的负相关（例如18小时r = -0.493，95%CI -0.649至-0.298，P < .001）的支持（图5，补充表2）。

图 4. CRRT 期间 AP、VP 和 TMP 的动态变化

图 5. 散点图展示了 TMP 与凝血回路寿命之间的关联

A：2 小时 TMP 与凝血回路寿命的关联；B：6 小时 TMP 与凝血回路寿命的关联；C：12 小时 TMP 与凝血回路寿命的关联；D：18 小时 TMP 与凝血回路寿命的关联。

进一步的中介分析显示，250 ml/min 的高 BFR 对回路寿命的保护作用部分是通过降低 TMP 所介导的，在 12 小时时中介效应占总获益的 60.32%（β = 15.03，P < .001），尽管这一比例在 18 小时时下降至 37.62%。总体而言，较高的 BFR 与更负的 AP、更高的 VP 以及 TMP 的适度降低相关，而降低的 TMP 可能有助于延长回路存活时间（图 6）。

图 6. TMP 对缩短回路寿命指导作用的中介分析

图 A：2 小时 TMP 与缩短回路寿命之间的中介分析；图 B：6 小时 TMP 与缩短回路寿命之间的中介分析；图 C：12 小时 TMP 与缩短回路寿命之间的中介分析；图 D：18 小时 TMP 与缩短回路寿命之间的中介分析。

结论

在不使用抗凝药物的连续性肾脏替代疗法（CRRT）中，血流速度（BFR）为 250 ml/min 时，相比 200 ml/min 具有保护作用，表现为降低回路凝血风险、延长回路使用寿命，并可能提高住院生存率。跨膜压（TMP）似乎是较高血流速度延长回路使用寿命的关键介质。未来需要开展多中心随机对照试验（RCT）来验证这些发现，并确定不同患者群体和临床情况下的最佳血流速度。

参考文献

Liu C, Fan S, Yang L, Wei W, Huang Y, Chen Z, Bu Q, Wang F, Tang X, Yang Y, Fu P, Zhang L, Zhao Y. Higher blood flow rates in anticoagulation-free CRRT improve circuit survival and clinical outcome. Clin Kidney J. 2025 Nov 21;19(1):sfaf360. doi: 10.1093/ckj/sfaf360. PMID: 41487901; PMCID: PMC12757746.

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