江苏省人民医院肾内科团队通过一项262例患者的前瞻性队列研究，揭示在 CSA-AKI 患者中，与 CRRT 最初 48 h 内NUF率 1.70～2.47 ml/kg/h 相比，患者 NUF 率 ＞2.47 和 ＜1.70 ml/kg/h 时 90 d 死亡风险升高。

背景和目的

心脏手术相关性急性肾损伤（CSA-AKI）是重症监护病房中AKI的第二大常见原因，发生率为 5%～42% ，与不良结局密切相关。而 CSA-AKI 的发生导致 1%～5% 的患者需要 CRRT 以解决液体超负荷（FO）问题并维持内环境稳定。国内外指南均推荐对 AKI 患者使用 CRRT 净超滤（net ultrafiltration，NUF）进行液体管理，防止 FO 恶化并降低死亡风险。

目前临床实践中尚未确定最佳 NUF 率，常用的 NUF 率范围为 0～10 ml/kg/h，高 NUF 率可导致低血压和器官灌注不足，阻碍肾功能恢复；而低 NUF 率不能完全缓解 FO，导致器官水肿和心脏功能恶化。本研究在接受 CRRT 的 CSA-AKI 患者中分析早期 NUF 率与死亡风险的关系，并假设存在最佳的 NUF 率范围。

方法

研究采用单中心前瞻性队列研究，数据来源于南京医科大学第一附属医院接受至少 24 h 的 CRRT 的 CSA-AKI 患者，观察 CRRT 开始后 90 d 死亡率。 

图1 心脏手术相关急性肾损伤 CRRT 净超滤率与 90 d死亡风险的关联

通过使用多因素广义可加线性模型，把 CRRT 启动后前 48 h 内的NUF率作为分类变量，将患者分为三组（低：＜1.70ml/kg/h，中等：1.70～2.47ml/kg/h，高：＞2.47ml/kg/h）。采用Cox回归模型和中介分析探索NUF率与 90 d 死亡的关系。

结果

研究最终纳入 262 例患者，男 171 例，女 91 例，中位年龄 64（54，71）岁，中位NUF为 2.03（1.58，2.62）ml/kg/h，90 d 死亡率 60.3%。 

图2 心脏手术相关急性肾损伤CRRT时不同早期净超滤（NUF）率的三组患者生存曲线

与中等 NUF 率相比，低 NUF 率（校正 HR=1.52，95% CI：1.01～2.27， P=0.043）和高 NUF 率（校正 HR=1.54，95% CI：1.02～2.33， P=0.039）的患者 90 d 死亡风险均升高。

此外，在中介分析中，与中等NUF率相比，高 NUF 率对 90 d 死亡风险的假定影响是直接的［校正后的平均直接效应（ADE）=1.12，95% CI：1.04～1.21， P=0.004］，而不是由 NUF 率对体液平衡的影响介导［校正后的平均因果中介效应（ACME）=1.00，95% CI：0.98～1.01， P=0.502］。低 NUF 率对死亡风险的推定影响不是直接的（校正 ADE=0.93，95% CI：0.81～1.05， P=0.274），而是通过其对体液平衡的影响介导（校正 ACME=0.93，95% CI：0.87～0.98， P=0.018）。

局限性

研究采用单中心观察性设计，结果的普遍适用性可能受到限制，此外，还可能存在未知因素的残余混杂因素影响，结果还需要通过未来的多中心、随机对照试验来进一步验证。

结论

在接受CRRT治疗的 CSA-AKI 患者中，与 CRRT 最初 48 h 内 NUF 率 1.70～2.47ml/kg/h 相比，接受 CRRT 治疗的 CSA-AKI 患者NUF 率 ＞2.47 和 ＜1.70ml/kg/h 时 90 d 死亡风险升高。此外，高NUF率对死亡风险的影响可能是直接的，并且独立于液体平衡；而低NUF率对死亡风险的影响可能由同一时期的液体正平衡所介导。

参考文献

沈忆宁, 邬步云, 刘康, 等. 心脏手术相关急性肾损伤连续性肾脏替代治疗中早期净超滤率和预后的关系[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(44): 4057-4064. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240406-00796.

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